Crohn hastalığı için tedavi stratejilerinin büyük ölçekli bir klinik denemesi, tanıdan hemen sonra tüm hastalara erken dönemde ileri tedavi sunmanın sonuçları önemli ölçüde iyileştirebileceğini gösterdi. Bu tedavi sayesinde hastaların hastalıklarının tedavisi için acil karın ameliyatı gereksinimi on kat azalmaktadır.
Cambridge Üniversitesi araştırmacıları tarafından yürütülen PROFILE denemesi, yeni tanı almış aktif Crohn hastalığı olan 386 hastayı içeriyordu. İngiltere genelindeki 40 hastaneden katılım sağlanan ve Ulusal Sağlık ve Bakım Araştırmaları Enstitüsü (NIHR) Klinik Araştırma Ağı tarafından desteklenen deneme, bir biyobelirtecin – genetik bir imzanın – hastaların durumlarının nüks riski açısından en yüksek risk altında olanları tahmin edip edemeyeceğini test etmek ve hastalığın tedavisinde iki farklı yaklaşımı test etmek amacıyla yapıldı.
Crohn hastalığı, sindirim sisteminin iltihaplanması ile karakterize ömür boyu süren bir durumdur. İngiltere’de 350 kişiden birini etkiler. En hafif durumunda bile, karın ağrısı, ishal, kilo kaybı ve yorgunluk gibi yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen belirtilere neden olabilir. Tipik olarak hastalar, durumlarının bir süre için kötüleştiği, daha fazla belirti ve ilerleyici bağırsak hasarı ürettiği “ağızlar” deneyimlerler. Tanıdan sonraki ilk yıl içinde hastaların %10’u hastalıklarının tedavisi için acil karın ameliyatına ihtiyaç duyabilir.
PROFILE denemesinin sonuçları, Cambridge Üniversitesi Hastaneleri (CUH) NHS Vakfı ve Cambridge Üniversitesi tarafından desteklenen ve bugün The Lancet Gastroenterology and Hepatology dergisinde yayınlanmıştır. Biyobelirteç bireysel hastalar için tedavilerin seçiminde faydalı olmadı, ancak tanıdan hemen sonra infliksimab adlı ilacın kullanılmasıyla “yukarıdan aşağı” bir tedavi stratejisi dramatik sonuçlar gösterdi.
İnfliximab, vücudun bağışıklık sisteminde bulunan ve iltihaplanmada önemli bir rol oynayan TNF (tümör nekroz faktörü)-alfa adlı bir proteini bloke ederek çalışır. İlaç, düzenli intravenöz infüzyonlarla doğrudan kana veya cilde yapılan enjeksiyonlarla uygulanır. Bununla birlikte, maliyet ve immünsüpresyona bağlı enfeksiyon riskindeki artış gibi tarihsel endişeler nedeniyle şu anda sadece daha az etkili tedavilere yanıt vermeyen düzenli alevlenmeler yaşayan hastalara sunulmaktadır.
PROFILE denemesinde, hastalar rastgele bir tedavi grubuna atanmıştır. Her bir gruba farklı bir tedavi stratejisi verilmiş ve hastalar bir yıl boyunca takip edilmiştir.
İlk grup, İngiltere’de ve dünyanın çoğu ülkesinde kullanılan geleneksel bir tedavi stratejisi olan “hızlandırılmış adım adım” yaklaşımıyla tedavi edildi. Bu grupta, hastalar sadece hastalıkları ilerliyorsa ve diğer daha basit tedavilere yanıt vermiyorsa infliksimaba başladılar.
Ancak ikinci grup, tanıdan hemen sonra, semptomların şiddetine bakılmaksızın “yukarıdan aşağı” tedavi ile tedavi edildi.
Sonuçlar etkileyiciydi: “Yukarıdan aşağı” tedavi alan insanların %80’i bir yıl boyunca hem semptomları hem de iltihaplanma belirteçlerini kontrol altında tutarken, “hızlandırılmış adım adım” tedavi alan insanların sadece %15’i bunu başardı.
“Yukarıdan aşağı” grubun iki üçte biri (%67), denemenin sonunda endoskopi kamera testinde ülser görülmedi – bu endoskopik remisyon olarak bilinir. Endoskopik remisyon, Crohn hastalığındaki sonraki komplikasyon riskinin azalmasıyla tutarlı bir şekilde ilişkilendirildiği için çok önemli kabul edilir. Daha önceki tedavi klinik denemelerinin çoğu, hastaların %20 ila %30’unun endoskopik remisyona girmesi temel alınarak son derece başarılı olarak kabul edilmiştir.
“Yukarıdan aşağı” koldaki hastalar ayrıca daha yüksek yaşam kalitesi puanları, daha az steroid ilaç kullanımı ve daha az hastaneye yatış yaşadılar.
Dikkat çekici bir şekilde, denemenin geleneksel tedavi kolu olan hastaların yaklaşık %5’i Crohn hastalığı için acil karın ameliyatına ihtiyaç duyarken, “yukarıdan aşağı” tedavi alanların sadece %0,5’i böyle bir ameliyat gerektirdi.
Çalışmanın baş araştırmacılarından ve denemenin ilk yazarı olan Cambridge Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Dr. Nuru Noor, şunları söyledi: “Tarihsel olarak, tanıdan sonraki iki yıl içinde infliksimab gibi bir ilaçla tedavi ‘erken’ ve ‘hızlandırılmış adım adım’ yaklaşımı bu yüzden ‘yeterince iyi’ olarak kabul edildi. Ancak bulgularımız, erken tedavinin ne anlama geldiğini yeniden tanımlıyor.
“Bir hastaya Crohn hastalığı teşhisi konulduğunda, saat işlemeye başlıyor ve muhtemelen bir süredir bağırsağa zarar verme olasılığı var, bu nedenle infliksimab gibi bir ilaç gibi ileri tedaviye mümkün olan en kısa sürede başlamak gerekiyor. Daha önce bildirilenlere göre hastalar için daha iyi sonuçlar elde edebiliyoruz.”
Aslında, araştırmacılara göre, deneme protokolü tarafından sağlanan hızlı, “hızlandırılmış adım adım” yaklaşımını standart klinik bakımda alan Crohn hastalığı olan hastalar arasında “yukarıdan aşağı” tedavi alanların gördüğü iyileştirmeler, normal klinik bakımda uygulanan bir “yukarıdan aşağı” yaklaşımın faydaları daha da belirgin olabilir.
Önemli olan, tedavi stratejileri arasında ciddi enfeksiyon riski farkı bulunmadığını belirleyen ekip, tanıdan hemen sonra infliksimabın iyi tolere edildiğini ve güvenliği konusundaki önceki endişelere karşı çıktığını belirtti. Ayrıca, şu anda patent dışı, jenerik ve “biyobenzer” bir ilaç olan ilacın maliyeti, hastabaşı başına yaklaşık 3.000 sterline düşmüştür.
PROFILE denemesinin Baş Araştırmacısı Profesör Miles Parkes, NIHR Cambridge Biyomedikal Araştırma Merkezi Direktörü, şunları söyledi: “Şimdiye kadar, görüş ‘Daha pahalı bir tedavi stratejisi kullanmanın ve belki de iyi olma şansı olan insanları gereksiz yere aşırı tedavi etmenin nedeni nedir?’ şeklindeydi.
“Gösterdiğimiz gibi ve daha önceki çalışmaların gösterdiği gibi, Crohn hastalığı olan bir bireyin tanıdan sonraki ilk yıl içinde hastalık alevlenmeleri ve komplikasyonlar yaşama olasılığı oldukça yüksektir.
“Şimdi, hastaların hastaneye yatış ve acil cerrahi gereksinimi de dahil olmak üzere tüm olumsuz sonuçların çoğunu önleyebilecek güvenli ve giderek daha uygun maliyetli bir tedavi stratejisi sunmak mümkün olduğunu biliyoruz. Güvenlik açısından bir bütünsel bakış açısı alırsanız, hastaların bakımı açısından en güvenli şey, tanıdan hemen sonra ‘yukarıdan aşağı’ tedavi sunmaktır, böylece beklemek ve ‘adım adım’ tedavi kullanmak zorunda kalmazsınız.”
PROFILE ekibi şimdi tedavinin faydalarının maliyetini aşan sağlık ekonomisi analizi üzerinde aktif olarak çalışmaktadır.
Profesör Parkes, “Sadece cerrahi gerektiren yüzde beşlik bir grup insanı düşünmemiz gereken bir durum değil. ‘Adım adım’ kolda birçok insan cerrahi gerektirmeden hastalık alevlenmeleri yaşadı. Ve biri her alevlendiğinde, uzman doktorlar ve hemşirelerle birkaç kez danışma, taramalar ve kolonoskopiler gibi klinik araştırmalar, işten izin, eğitimden uzak kalma ve benzeri şeyler gerektirir – tüm bunlar bireylerin yaşam kalitesi üzerinde büyük etkilere neden olur” dedi.
İnfliximab gibi benzer şekilde çalışan adalimumab gibi diğer anti-TNF ilaçlar olsa da, klinik olarak etkili olup olmayacağını anlamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Crohn ve Kolit UK’da Hizmetler, Savunuculuk ve Kanıt Direktörü Ruth Wakeman, şunları söyledi: “Crohn hastalığı, İngiltere’de 200.000’den fazla insanı etkiliyor ve birçok kişinin tanı konulmadan önce uzun süre semptomları olduğunu biliyoruz. Ancak tanı, yolculuğun sonu değildir ve doğru tedaviyi bulmak için deneme yanılma süreci zorlayıcı ve sıkıntılı olabilir.
“Bu çalışma, yeni tanı konulan hastalara erken dönemde ileri tedavi ile ne kadar büyük bir fark yaratabileceğini gösteriyor. Crohn hastalığı olan insanlar hastanede sıkışıp kalmak veya ameliyat olmak istemez, dünyada yaşamak istediklerini ister. Remisyon yolunu hızlandıran her şey sadece iyi bir şey olabilir.”
Araştırma, Wellcome ve PredictImmune Ltd tarafından finanse edildi ve NIHR Cambridge Biyomedikal Araştırma Merkezi tarafından desteklendi.
